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IL MORBO DI PARKINSON
Cos'è
Il morbo di Parkinson è una delle più frequenti malattie neurologiche ed è caratterizzato da disturbi del movimento, mentre la lucidità mentale del paziente permane a lungo dopo le prime apparizioni della malattia. In Italia i malati sono quasi 250.000 e l'età media di insorgenza è di 50-55 anni circa, ma in rari casi può presentarsi anche prima. La malattia è dovuta ad una degenerazione di particolari cellule nervose (neuroni dopaminergici della sostanza nigra) siti nel tronco dell'encefalo. L'attività di questi neuroni, connessi con altri centri celebrali (gangli basali), è di produrre la dopamina, un neurotrasmettitore che intermedia la comunicazione tra le cellule nervose. Quando si presenta la malattia, la dopamina viene a mancare e si crea uno squilibrio tra i centri nervosi che controllano i movimenti automatici.
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I sintomi
I sintomi principali della malattia sono:
- Bradicinesia: comporta una lentezza generale nei movimenti, specie nel loro inizio e nel loro arresto evidente soprattutto nel cammino;
- Acinesia: difficoltà nei movimenti e dei riflessi posturali (perdita dell'equilibrio);
- Rigidità muscolare di tronco e arti;
- Tremore dei gruppi muscolari che si arresta non appena il soggetto comincia un movimento volontario.
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Le cause
I casi finora noti sono quasi tutti di origine causale, anche se da studi recenti, non si esclude una causa tossica (inquinamento da idrocarburi, erbicidi e pesticidi). I rari casi di origine familiare sono dovuti ad errori spontanei nell'informazione genetica che comporta la sintesi di proteine alterate.
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La diagnosi
La diagnosi comincia con l'anamnesi, ovvero una raccolta dati della storia del paziente e della famiglia da cui proviene: le abitudini alimentari, i precedenti sanitari, lo stile di vita, l'assuefazione al fumo. Successivamente si analizzano i sintomi che hanno portato il paziente a ricorrere alla visita medica. La diagnosi basata sull'osservazione del paziente, permette di identificare la malattia solo ad uno stadio avanzato, quando il 40-50 per cento dei neuroni interessati non sono più attivi e vitali.
La parte della visita vera e propria registra i segni clinici del paziente. Si utilizzano, in questo caso, delle scale di valutazione internazionali. Una delle più usate è la UPDRS (Unified Parkinson's Disease Rating Scale) che affronta quattro aspetti: l'ambito cognitivo e l'umore, le attività della vita quotidiana e quelle motorie e i relativi segmenti corporei interessati. La scala consente di ottenere una valutazione di tipo numerico tramite la quale è possibile confrontare i risultati del paziente nel corso del tempo e seguire, quindi, l'evolversi della malattia.
L'ultima fase della diagnosi prevede la misurazione della pressione arteriosa del paziente da sdraiato e dopo che ha mantenuto la posizione eretta per un minuto: lo scopo è quello di avere delle informazioni di base sulla funzionalità del sistema nervoso vegetativo che controlla alcune funzioni automatiche. Sulla base di questa visita è possibile poi impostare un ulteriore piano di accertamenti e le cure più idonee.
La risonanza magnetica consente di avere una immagine dettagliata della zona di nostro interesse. La parte in questione è sottoposta ad un campo magnetico, si misura l'intensità di risposta al segnale e si ottiene l'immagine su lastra fotografica. Nel Parkinson la struttura esaminata è quella celebrale allo scopo di ottenere informazioni sulla sostanza grigia e sui nuclei di base. La risonanza consente di avere importanti informazioni anche sull'encefalo, come l'evidenza di una riduzione della massa celebrale (atrofia).
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Le cure e la prevenzione
Principalmente le cure mirano alla sostituzione della dopamina, al fine di migliorare la qualità della vita del paziente riducendo la necessità di assistenza e i danni provocati da cadute o da danneggiamenti cronici delle articolazioni. I farmaci più usati sono la levodopa, precursore della dopamina e altri farmaci che ne imitano la funzione, i dopaminergici (come bromocriptina, cabergolina, diidroergocriptina, lisuride, pergolide, ropirinolo). Questi ultimi sono i farmaci più usati in quanto limitano le discinesie, quei movimenti bruschi e involontari provocati dall'uso prolungato della levodopa che creano un movimento simile alla danza. Altre possibili cure utilizzano degli inibitori della degradazione della dopamina (inibitori della MAO-B: selegelina; inibitori della COMT: entacapone) oppure delle sostanze che interferiscono con un altro neurotrasmettitore, l'acetilcolina (anticolinergici: biperidene, triesifenidile, bronaprine). Oltre ai farmaci sarà indispensabile l'esercizio fisico e, nei casi più gravi, un programma di fisioterapia.
Purtroppo, l'effetto dei farmaci non si limita alle cellule nervose danneggiate dalla malattia, ma interessa anche altri centri nervosi, pertanto sono frequenti effetti indesiderati a scapito del sistema psichico, cardiocircolatorio e gastrointestinale. Per ogni paziente, quindi, sarà necessario dosare i farmaci in modo da garantire la maggiore efficacia con il minor numero di effetti collaterali. Inoltre dopo un periodo di somministrazione della levodopa, variabile da paziente a paziente dai 5 ai 10 anni, le risposte al farmaco cominciano ad essere mutevoli e si instaurano delle fluttuazioni motorie. Si alternano quindi periodi di buona efficacia del farmaco a periodi in cui invece l'efficacia è scarsa che, paragonando il farmaco ad un interruttore, sono chiamati periodi di on e off.
Una corretta alimentazione risulta indispensabile al fine di migliorare l'efficacia farmacologia. E' dimostrato da studi e confermato dai pazienti che, un dieta ipoproteica a pranzo, migliora l'efficacia della levodopa, mentre un'alimentazione equilibrata diminuisce il rischio di malattie gastroenteriche, cardiovascolari e del sistema osseo- articolatorio.
Una dieta ad hoc per i malati di Parkinson, specie per coloro che si curano con la levodopa, sembra quindi essere una necessità in quanto i pasti possono interferire con l'azione del farmaco: la levodopa è un aminoacido neutro che per essere assorbito (cioè per passare dall'intestino al sangue e da questo al cervello) richiede un processo attivo e dispendio di energia. Di conseguenza qualunque processo che ritardi o inibisca quest'assorbimento rallenta e diminuisce l'efficacia del farmaco. Le proteine utilizzano lo stesso trasporto attivo della levodopa e pertanto possono porsi in competizione con essa. Una dieta che faccia limitato uso di proteine e la somministrazione del farmaco lontano dai pasti sono accorgimenti utili al fine di non compromettere l'effetto della terapia farmacologia.
L'esercizio fisico fa da cornice alla cura farmacologia. Gli effetti non sono ancora stati dimostrati sui sintomi primari come la bradicinesia e l'acinesia, ma sicuramente l'attività fisica ha lo scopo di rallentare la progressione della disabilità motoria.
La terapia chirurgica consiste nell'impianto di elettrodi stimolanti in alcune zone del sistema extra piramidale (quello che crea i movimenti involontari). L'operazione di impianto degli elettrodi e la terapia post chirurgica sono fasi molto delicate, inoltre il rischio di emorragie e infezioni intracerebrali è tuttora presente. Pertanto alla chirurgia si ricorre solo nei casi più gravi, quando sia stata dimostrata l'inefficacia delle cure farmacologiche o un' intolleranza del paziente delle stesse, frequente nei casi di uso prolungato della levodopa.
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Il futuro della ricerca
Le prospettive future si muovono in due direzioni: da una parte tentano di ripristinare la funzionalità persa, dall'altra di bloccare il decorso della malattia. Da questo punto di vista la ricerca riguarda quei meccanismi che comportano le degenerazioni delle cellule nervose, con la speranza di poterli bloccare e del ruolo che svolgono gli antagonisti dei dopaminergici nella fase iniziale della terapia curativa.
Una nuova frontiera della ricerca consiste nel trapianto delle cellule embrionali: esso è ancora in fase sperimentale, è adatto solo ai pazienti d'età inferiore ai sessant'anni e comporta spesso gravi effetti collaterali. Nei casi in cui si evidenziava un miglioramento questo variava da trascurabile a sensibile su discinesia, rigidità muscolare, miglioramento dei tempi off. Le cellule impiantate, in questi casi, si riproducono e sono in grado di creare delle connessioni con altre cellule. Molto deve essere ancora studiato, però, perché questa tecnica possa essere utilizzata in tutta sicurezza.
Angelo Antonimi, dell'Istituto Parkinson di Milano, vede come due utili strumenti al fine di diagnosticare e curare la malattia nel prossimo futuro lo SPECT e il pramipexolo. La prima sigla sta per Tomografia Computerizzata ad Emissione di Singolo Fotone, che permetterà di diagnosticare la malattia ad uno stadio molto precoce, quando solo il 5-10% dei neuroni dopaminergici non sono più funzionali. Il pramipexolo è un farmaco che, somministrato precocemente, risulta molto efficace nel trattamento dei sintomi della patologia e nel rallentarne la progressione. Purtroppo però, per il momento il costo dell'esame SPECT è ancora troppo oneroso per poterlo sottoporre a tutti i soggetti a rischio (2-3 mila euro!) e quindi la sua applicazione va limitata ai pazienti con predisposizione genetica al morbo o sovresposti a particolari sostanze inquinanti.
Ancora in fase di sperimentazione risulta invece il patch dopaminergico, il cerotto medicato che rappresenterebbe un'interessante modalità terapeutica in quanto il farmaco non passa per lo stomaco e la somministrazione è semplice e meno invasiva per il paziente.
Sempre in fase di ricerca e di verifica è un nuovo farmaco, il TCH 346 che non agisce sui sintomi ma risulta neuroprotettivo, in quanto impedisce la degenerazione delle cellule nervose tipico nella malattia.
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I parkinsonismi
Esistono delle forme cliniche che per molti aspetti assomigliano alla malattia di Parkinson ma che poi non lo sono. Negli ultimi 10 - 15 anni l'interesse per queste forme cliniche è aumentato e, grazie anche alle maggiori conoscenze in merito, è possibile ora distinguere i parkinsonismi dalla malattia vera e propria.
Il dubbio sul fatto che si tratti effettivamente di Parkinson dovrebbe sorgere qualora i sintomi non siano del tutto quelli previsti per la malattia e quando non sono monolaterali, oppure ancora quando non c'è una buona risposta alla levodopa. I parkinsonimsi possono essere di due tipi: secondari se è possibile ricondurli ad una causa, primitivi quando invece la causa non è identificabile. Ad ogni modo, tra tutte queste malattie il Parkinson classico è di gran lunga il più diffuso rappresentando il 65 - 70% dei casi.
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